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  Edición 618
  Laparoscopía difícil de vesícula
 
Ignacio Espinosa Solís
Sitio Web: www.kiskesabe.com
   
  Durante el desarrollo profesional del cirujano general, los casos de «colecistectomía laparoscópica difícil» representan un verdadero reto que, en ocasiones, puede ser el inicio de una complicación desastrosa.

Muchos de los avances tecnológicos recientes nos permiten ahora una visión laparoscópica de mayor resolucio?n, con mejor aprovechamiento de las fuentes de luz, coagular y cortar a la vez con mi?nimo dan?o colateral, y otras ventajas. El cirujano entrenado en cirugi?a laparosco?pica tiene que ser consciente que el convertir este procedimiento en una cirugía abierta, no es un fracaso, incluso a veces es realmente prudente para evitar complicaciones o, si se presentan éstas, causar un mayor daño.

Un hombre con dolor intenso, de aparición brusca en la parte alta del abdomen, se presentó a consulta porque tenía «los ojos amarillos», el dolor ya se le había calmado y orinaba de color obscuro. Clínicamente el cuadro era sugestivo de cálculos en la vesícula y posiblemente un cálculo atorado en el conducto colédoco, el que conduce la bilis de la vesícula al duodeno. A la palpación abdominal del área vesicular no se encontraron por el momento datos sugestivos de inflamación aguda de vesícula que sugirieran una cirugía urgente, por lo que se le prescribió calmante por si se presentaba dolor, en tanto se realizaba estudios de sangre los cuales confirmaron que había ictericia —derrame de bilis en la sangre— con elevación de bilirrubina a 9 (normal 1.2) sugestiva de una obstrucción del flujo de bilis. Un ultrasonido confirmó la presencia de múltiples cálculos pequeños en vesícula y dilatación del conducto colédoco, lo que confirmaba la presencia de una piedrilla atorada en ese ducto.

Propuse al paciente cirugía lo más pronto posible, porque esto no se resolvería con tratamiento médico. Le expliqué que la cirugía a cielo abierto, con estancia prolongada de tres a cinco días, según evolución, tenía la ventaja de ser más económica y segura, porque el cirujano y ayudantes tienen una visión amplia, podían palpar directamente la vesícula y el conducto colédoco y las vísceras adyacentes y, de esa forma, técnicamente se prevendrían con más seguridad las complicaciones de hemorragia, infección, lesión de vísceras adyacentes, dejar cálculos residuales de difícil visualización e incluso prevenir el riesgo de ligar accidentalmente el colédoco y, por todo lo anterior, prevenir una segunda intervención ante estas complicaciones.

Por supuesto le expliqué que las ventajas de la actual técnica de laparoscopía robótica, también llamada microcirugía, en manos de cirujanos con mucha experiencia sería más costosa, pero menos cruenta y menos dolorosa, con estancia hospitalaria corta, de uno a dos días, con la desventaja de que son más frecuentes las complicaciones mencionadas y la necesidad de una reintervención inmediata por la limitación de una visión del campo quirúrgico y la imposibilidad de que el cirujano y ayudantes pudiesen explorar con la vista y las manos toda el área operatoria, a fin de prevenir riesgos.

Finalmente, este paciente, con esta información lo más veraz y objetiva que pude proporcionar, se decidió por la microcirugía tomando en cuenta que ya tenían información previa de otros pacientes operados con esta técnica con buenos resultados y, además, consultaron al «Dr. Google».

Me mantuvieron informado de la evolución, y resulta que le tuvieron que practicar una segunda intervención dos días después de la primera, porque no se había logrado realizar la cirugía completa para eliminar el cálculo atorado en el conducto colédoco. Se resolvió el problema, con riesgos, estancia hospitalaria y costo al doble de una cirugía a cielo abierto.

Coincidentemente, unos días después de esta experiencia, me llegó otro caso semejante, «casi gemelo» clínicamente, de otro hombre al que le expliqué todo lo anterior y le platiqué la experiencia reciente. Como, por desgracia, en medicina también se da «la moda», se decidió por la microcirugía y azarosamente hubo que realizar tres cirugías por laparoscopía, triplicando los riesgos y el costo.

¿Qué es lo que pasó? Nadie se desmayó.

Seguramente se encontraron con las dificultades técnicas propias de la laparoscopía —microcirugía—; es decir, la «colecistectomía —extirpación de vesícula— difícil», que pone a prueba la habilidad y la toma de decisiones quirúrgicas razonables de quienes se dedican a esta especialidad.

En un artículo de revisión publicado por la asociación mexicana de cirugía endoscópica (Vol. 11, núm. 2, Abril-Junio, 2010, del sanatorio español, México) se comentan ampliamente las dificultades que se pueden encontrar durante este procedimiento laparoscópico: adherencias a otras vísceras —hígado, duodeno, epiplón, estómago— por infecciones repetidas de la vesícula, obesidad, inflamación muy aguda de la vesícula y tejidos anexos y otras variables que limitan la exactitud para actuar.

Los autores de ese artículo comentan, con lógica aristotélica, que en un 10% de los casos de laparoscopía y ante las dificultades de realizarla, en ese momento debe realizarse cirugía a cielo abierto para resolver definitivamente el problema y, de es forma, disminuir los riesgos y el costo.

¿Porqué no se convirtieron estas laparoscopías en cirugías a cielo abierto? ¿Por inexperiencia, falta de sentido común —no tan común— o por intereses comerciales?

 
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